Entlassungsbrief Aszitespunktion Innere Medizin – Für Assistenzarzt

 

Diagnosen :

Adenokarzinom der Gallenblase, pT2b pNx cMo L0 V0 Pn1 G1 Rx, ED 12/20

 Zufallsbefund im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis
 Partielle Resektion im Lebersegment 4 und 5, inkomplette Lymphadenektomie
 Weitere onkologische Therapie von Pat. bisher nicht gewünscht, daher nur Empfehlung zur Nachsorge im Tumorboard vom 14.01.21 bei formal Indikation zur adjuvanten Chemotherapie
 Schmerzloser Ikterus
o CT-graphisch ausgedehnte weichteildichte Raumforderung mit breitflächigem Kontakt zur Pars descendens duodeni und zum Pankreaskopf, neu aufgetretene intrahepatische Cholestase, neu abgrenzbare weichteildichte Raumforderungen im Oberbauch prähepatisch mit Beteiligung der Bauchdecke und in der Bauchdecke median, hochgradig verdächtig auf Weichteilmetastasen
o ERC mit Stenose knapp unterhalb der Bifurkation, DD tumorbedingt, DD aber auch nur narbige Striktur
 Zytologisch kein Nachweis atypischer Zellen im Bürstenabstrich aus dem Stenosenbereich
 Führungsdrahtpapillotomie und Einlage zweier Stents
 Mehrfacher Stentwechsel, jeweils zuvor Ballondilatation der Stenose auf 8mm
o Mehrfach postinterventionelle Cholangitis
o Erneut kein Nachweis von Malignität im Bürstenabstrich
 MR tomographisch dringender V. a. progredientes Lokalrezidiv

 CT Thorax/Abdomen: deutlicher Befundprogress, bds. große Pleuraergüsse, Anasarka, V.a. Peritonealkarzinose. Deutliche Größenprogredienz des Tumorrezidivs im Gallenblasenbett, Ausbreitung bis in die Bauchdecke, Infiltration der Leber, Kontakt zum Duodenum und Pankreas. Neue Läsionen in der Leber, a.e. Abszess bei Cholestase DD Filia
 Aufnahme zum nächsten Stentwechsel
Aktuell:
 Stationäre Aufnahme mit erneuter hydropischer Dekompensation, Pleuraergüsse bds., zunehmender Aszites, DD bei Hypalbuminämie DD maligne Ergüsse
o Substitution von Humanalbumin
o Therapeutische Parazenthese von ca. 5500 ml Aszites
 Zytologie wird nachberichtet
 Nebenbefundlich keine Leberherde / Abszesse / Biliome in der Sonografie darstellbar

Epikrise:

Die stationäre Aufnahme von XX erfolgte auf hausärztliche Einweisung aufgrund einer erneuten hydropischen Dekompensation mit zunehmendem abdominellem Umfang bei Aszites. Klinisch sahen wir eine Patientin in reduziertem Allgemeinzustand, laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung der Gamma-GT und der Alkalischen Phophatase, sowie eine leichte CRP Erhöhung. Abdomensonograsch zeigte sich die vorbekannte Raumforderung im Bereich des ehemaligen Gallenblasenbettes, keine Zeichen einer Cholestase und keine Leberherde (zuletzt V.a. Leberabszess DD Biliom), außerdem eine deutliche Menge Aszites, sowie Pleuraergüsse beidseits, die Vena Cava inferior war mit max. 10mm nicht dilatiert und gut atemvariabel. Im Röntgen Thorax sahen wir ebenfalls geringe Zeichen einer zentralen Stauung, beidseitige Pleuraergüsse, sowie eine größenkonstante a. e. granulomatöse Veränderung im 7. ICR rechts.
Am XX  legten wir einen Ein-lumen ZVK in die Peritonealhöhle zur fraktionierten Parazentese der symptomatisch großen Aszitesmenge ein. Über 2 Tage konnten wir ca. 5,5 l Aszites gewinnen, hiernach war XX  deutlich beschwerdegebessert. Es erfolgte jeweils an beiden Tagen eine Substitution von Humanalbumin bei auch laborchemisch nachgewiesenem Albuminmangel. Über die noch ausstehende Zytologie des Aszites berichten wir nach. Nach Entfernung der Drainage entleerte sich anhaltend eine geringe Menge Aszites über den Stichkanal, es ist zu erwarten, dass dies innerhalb der nächsten 2 Tage sistiert, sonografisch ist praktisch kein Aszites mehr nachweisbar. Entsprechendes Verbandsmaterial haben wir für die evtl. erforderlichen Verbandswechsel mitgegeben. Sollte sich ein maligner Aszites bestätigen und dieser rasch rezidivieren, könnte die Einlage eines dauerhaften intraperitonealen Katheters (PleurX® Katheter) erwogen werden. Sollten die Pleuraergüsse symptomatisch werden, wäre eine therapeutische Punktion indiziert, bei aktuell Fehlen von subjektiven Beschwerden haben wir bewusst davon Abstand genommen. Wir empfehlen außerdem die Einhaltung einer maximalen Trinkmenge von 1,5l/24h, sowie eine möglichst eiweißreiche Kost.
Ansonsten bleibt es bei dem vereinbarten Termin zur erneuten ERC mit Stentwechsel . Wir bitten um regelmäßige Kontrolle der Leber- und Cholestaseparameter. Sollten diese ansteigen, die Patientin einen Ikterus, abdominelle Schmerzen oder Fieber entwickeln, bitten wir um vorzeitige Wiedervorstellung.
Wir entlassenXX in gebessertem und stabilem aber weiterhin deutlich reduziertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

 

Empfehlungen

 

 Geringe Sekretion aus der Einstichstelle nach Entfernung der Drainage – ein spontanes Sistieren innerhalb der nächsten 2 Tage ist zu erwarten. Verbandsmaterial für evtl. erforderliche Verbandswechsel mitgegeben.
 Max. Trinkmenge von ca. 1,5l/24h, möglichst eiweißreiche Kost
 Kontrolle der Leber-und Cholestasewerte. Bei Anstieg o.g. Parameter, Auftreten von Fieber / abdominelle Schmerzen oder Ikterus, bitte um sofortige Wiedervorstellung
 Wiedervorstellung zur ERC und Stentwechsel
o Aufnahme zur Intervention am 12.01.23 um 08:00 Uhr (Notaufnahme, nüchtern)

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