Entlassungsbrief COPD Innere Medizin
Entlassungsbrief COPD Innere Medizin
Infektexazerbierte COPD
Die Patientin / Der Patient stellte sich mit der oben angeführten Symptomatik vor.
Die BGA ergab eine ausgeprägte respiratorische Partialinsuffizienz / eine globale respiratorische Insuffizienz mit/ohne respiratorische Azidose. Radiologisch konnten Infiltrate nachgewiesen werden. Laborchemisch ergaben sich deutlich erhöhte Infektparameter. Eine akute Myokardischämie oder eine Lungenarterienembolie konnten ausgeschlossen werden.
In der Zusammenschau der Befunde ergab sich das Bild einer infektexazerbierten COPD.
Wir begannen nach Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte Antibiose mit XX, sowie eine intensivierte antiobstruktive Behandlung mit systemischen Steroiden und bronchodilatatorisch wirksamer Inhalationstherapie unter kontinuierlicher Sauerstoffinsufflation über Nasenbrille. Supportiv erhielt Frau / Herr XX Atem- und Physiotherapie.
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Im Verlauf konnte XX isoliert werden. / Im Trachealsekret konnte XX nachgewiesen werden. Es erfolgte am XX eine antibiogrammgerechte Anpassung der Therapie auf XX.
In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter nicht rückläufig, so dass wir die antibiotische Therapie eskalierten und am XX auf XX umsetzen.
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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden. Die Kortikosteroide konnten schrittweise reduziert werden. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema.
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Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.
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In der Lungenfunktion zeigte sich eine obstruktive Ventilationsstörung ohne Reversibilität nach Bronchodilatation mit einer FEV1 von XX% entsprechend einer COPD GOLD XX.
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Hinsichtlich der bestehenden respiratorischen Partialinsuffizienz führten wir einen Sauerstoff-Belastungstest durch. Frau / Herr XX zeigte unter einer Sauerstoff-Flussrate von XX l/min eine ausreichende Oxygenierung, ohne Hyperkapnie.
Wir verordneten daher eine Sauerstoff-Langzeittherapie für die Häuslichkeit. Eine Aufklärung über die potentiellen Gefahren einer Sauerstofftherapie in Verbindung mit inhalativem Zigarettenrauchen ist erfolgt. // Prinzipiell erscheint bei persistierend schlechter Oxygenierung eine Sauerstofftherapie indiziert. Bei fortgesetztem Nikotinabusus ist eine Versorgung jedoch nicht möglich. Über die Wichtigkeit einer Nikotinkarenz wurde die Patientin / der Patient hingewiesen.
Zudem empfehlen wir die regelmäßige Durchführung der Influenza- sowie Pneumokokkenschutzimpfung nach STIKO-Empfehlung.
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Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Exazerbierte COPD
Die Patientin / Der Patient stellte sich mit der oben angeführten Symptomatik vor.
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Die BGA ergab eine ausgeprägte respiratorische Partialinsuffizienz / eine globale respiratorische Insuffizienz mit/ohne respiratorische Azidose.
Radiologisch konnten keine Infiltrate nachgewiesen werden.
Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf einen Infekt. Eine akute Myokardischämie oder eine Lungenarterienembolie konnten ausgeschlossen werden.
In der Zusammenschau der Befunde ergab sich das Bild einer exazerbierten COPD.
Unter XX lO2/min konnte eine zufriedenstellende Oxygenierung ohne Retention erreicht werden. Zusätzlich behandelten wir antiobstruktiv mittels Salbutamol/Ipratropiumbromid-Inhalationen und systemischer Kortisonpulstherapie. Bei fehlenden klinischen und laborchemischen Infektparametern verzichteten wir auf eine antibiotische Behandlung.
Im Verlauf zeigte sich Frau / Herr XX respiratorisch stabil, so dass die Kortikosteroide schrittweise reduziert werden konnten. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema.
In der Lungenfunktion zeigte sich eine obstruktive Ventilationsstörung ohne Reversibilität nach Bronchodilatation mit einer FEV1 von XX% entsprechend einer COPD GOLD XX.
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Hinsichtlich der bestehenden respiratorischen Partialinsuffizienz führten wir einen Sauerstoff-Belastungstest durch. Frau / Herr XX zeigte unter einer Sauerstoff-Flussrate von XX l/min eine ausreichende Oxygenierung, ohne Hyperkapnie.
Wir verordneten daher eine Sauerstoff-Langzeittherapie für die Häuslichkeit. Eine Aufklärung über die potentiellen Gefahren einer Sauerstofftherapie in Verbindung mit inhalativem Zigarettenrauchen ist erfolgt. // Prinzipiell erscheint bei persistierend schlechter Oxygenierung eine Sauerstofftherapie indiziert. Bei fortgesetztem Nikotinabusus ist eine Versorgung jedoch nicht möglich. Über die Wichtigkeit einer Nikotinkarenz wurde die Patientin / der Patient hingewiesen.
Zudem empfehlen wir die regelmäßige Durchführung der Influenza- sowie Pneumokokkenschutzimpfung nach STIKO-Empfehlung.
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Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Nicht-invasive Beatmung (NIV)
Es erfolgte am XX bei exazerbierter COPD die Verlegung auf unsere Intensivstation zur nicht-invasiven Therapie bei Globalinsuffizienz.
Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf einen Infekt. Eine akute Myokardischämie oder eine Lungenarterienembolie konnte ausgeschlossen werden.
Zusätzlich behandelten wir antiobstruktiv mittels Salbutamol/Ipratropiumbromid-Inhalationen und systemischer Kortisonpulstherapie. Bei fehlenden klinischen und laborchemischen Infektparametern verzichteten wir auf eine antibiotische Behandlung.
Im Verlauf zeigte sich Frau / Herr XX respiratorisch stabil, so dass die Kortikosteroide schrittweise reduziert werden konnten. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema.
Hierunter besserten sich die klinische Symptomatik sowie der Gasaustausch deutlich, so dass die Kortikosteroide schrittweise reduziert werden konnten. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema. Am XX konnte die NIV-Therapie beendet werden.
Am XX konnten wir Frau / Herrn XX auf unsere periphere Station verlegen.
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Abklärung und Therapieeinleitung des ambulant diagnostizierten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms.
In der am XX durchgeführten Polysomnographie zeigte sich ein schwergradiges obstruktives Schlafapnoesyndrom mit einem Apnoe-Hypopnoe-Indizes von XX /Stunde, / bei noch guter Sättigung. / mit Sättigungsabfällen bis zu XX % und Apnoephasen bis XX sec. Der Entsättigungindex lag bei XX /Stunde.
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Wir entschieden uns zur Einleitung einer CPAP-Beatmung. Wir initiierten die Anpassung des BiPAP / CPAP-Gerätes.
Eine reine CPAP Therapie führte initial zu keiner Besserung der respiratorischen Situation mit weiter bestehenden erheblichen Entsättigungen, so dass wir eine Umstellung auf einen BIPAP-Modus vornehmen mussten.
Mit dieser Beatmungseinstellung kam es subjektiv zu einer Besserung der Symptomatik und objektiven Verbesserung der Oxygenierung. Diese wurde nach anfänglicher Eingewöhnung gut toleriert. Wir verordneten ein entsprechendes Gerät. Die Beatmungsparameter sind unten angeführt.
Wir erklärten dem Patienten / die Patientin die Benutzung des Gerätes und wiesen auf die Notwendigkeit hin, das Gerät regelmäßig zu benutzen.
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Wir empfehlen die Durchführung einer nicht-invasiven Beatmung im XX-Modus nach unten angegebenen Beatmungsdrücken und bitten um Wiedervorstellung zur Überprüfung des Therapieerfolgs in unserem Schlaflabor in XX Monaten. Termine können unter XX vereinbart werden.
Wir entlassen den Patienten / die Patientin heute in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte weitere Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Entlassungsbrief COPD Innere Medizin – Struktur und Beispiel Für Assistenzarzt – Hilfsmittel Struktur
