Entlassungsbrief Respiratorische Insuffizienz Typ 2 Innere Medizin – Für Assistenzarzt

 

Wir übernahmen XX  aus dem Krankenhaus XX mit einer akuten ventilatorischen Insuffizienz mit respiratorischer Azidose.

Die Patientin war am XX .XX.XX aufgrund einer schweren Dyspnoe in Wertingen aufgenommen worden, sie klagte über eine seit Tagen bestehende respiratorische Verschlechterung bei bek. COPD mit febrilen Temperaturen bis 39,5 °C. Eine ambulante antimikrobielle Therapie war im Vorfeld mit Cefpodoxim durchgeführt worden.

In XX fand sich eine Hyperkapnie mit einer respiratorischen Azidose, klinisch eine pulmonale Spastik bds. und im konventionellen Röntgen Thorax der V. a. eine pneumonische Verschattung der linken Lunge, laborchemisch einhergehend mit einem CRP bis 200 mg/l.

Es wurde eine antimikrobielle Therapie mit Ampicillin/Sulbactam und Azithromycin sowie eine Therapie mit Prednisolon begonnen.

In XX hatte sich die Behandlung der Patientin aufgrund abwehrender Maßnahmen (Verweigerung der NIV-Therapie, Entfernen der arte-riell/venösen Zugänge durch die Pat.) schwierig gestaltet. Noch in XXwurde eine Therapie mit Dexmedetomidin (Dexdor®)begonnen. Bei Hyperkapnie mit steigendem CO2 bis ca. 70 mmHg und Progression der respiratorischen Azidose erfolgte eine Verlegung nach XX  direkt auf unsere Intensivstation.
Beim Eintreffen auf unserer Intensivstation war die Patientin sediert, aber erweckbar mit einer Tachypnoe, sonst stabile Kreislaufverhältnisse.

Laborchemisch sahen wir eine geringe Erhöhung des CRP unter laufender antimikrobieller Therapie, eine milde Erhöhung der Leberwerte und der yGT, eine normochrome, normozytäre Anämie und eine erhöhte, aber im Vgl. zum Aufnahmelabor aus XX deutlich rückläufige CK (a. e. im Rahmen vermehrter Atemarbeit).

Wir konnten die Therapie mit Dexdor® beenden und haben die antimikrobielle Therapie mit Ampicillin/Sulbactam über schließlich 8 Tage fortgeführt.

Durch starke Angst- und Unruhe-zustände, DD im Rahmen der vorbekannten Schizophrenie, gestaltete sich die nichtinvasive Beatmung und High-flow-Therapie bisweilen schwierig, weshalb eine Sedierung mit Haloperidol, Lorazepam und Morphin notwendig wurde.

Bei Blutdruckspitzen bis 240/100 mmHg ergänzten wir die bisherige medikamentöse antihypertensive Therapie um Doxazosin.

Die Prednisolon-Therapie haben wir nach wenigen Tagen beendet. Bei inzwischen wieder stabilen respiratorischen Verhältnissen konnten wir Frau XX am WW auf unsere peri-phere internistische Station übernehmen.

Hier führten wir die Kranken- und Atemgymnastik fort. Frau XX gab eine subjektive Besserung und eine zunehmende Belastbarkeit an, blieb aber weiterhin abhängig von einer Sauerstoffzufuhr im Sinne einer milden respiratorischen Insuffizienz Typ 1. Wir organisierten eine Heimsauerstoffversorgung. Bei im Verlauf erneutem Anstieg der laborchemischen Infektparameter behandelten wir antimikrobiell mit Piperacillin/Tazobactam, hierunter waren die Werte wieder adäquat rückläufig.

Aufgrund der bereits auf der Intensivstation beobachteten Panikattacken zogen wir unseren psychiatrischen Konsiliarius hinzu. Dieser empfahl das Beenden der Therapie mit Trimipramin sowie den Beginn einer Therapie mit Mirtazapin. Da die Pat. nun dauerhaft Nikotinabstinent bleiben möchte kann es dabei zu einem Anstieg des Haloperidolspiegels kommen. Wir bitten um ambulante Kontrolle des Medikamentenspiegels, sowie um ambulante psychiatrische Vorstellung zur ggf. Therapieanpassung.
Weiterhin empfehlen wir eine ambulante LZ-RR-Messung in 2-3 Wochen mit ggf. Anpassung der antihypertensiven Medikation.
Insgesamt besserte sich die Situation deutlich, sodass wir Frau XX wieder in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen können.

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