Entlassungsbrief zunehmender Verwirrtheit Innere Medizin – Für Assistenzarzt
Entlassungsbrief zunehmender Verwirrtheit Innere Medizin – Für Assistenzarzt
Diagnosen
Zunehmende Verwirrtheit
- Insbes. morgendliche Orientierungsstörung, DD aggraviert durch Anämie und Opiattherapie
- CCT vom XX kein Hinweis auf eine frische Blutung oder Ischämie, bifrontoperietotemporal betonte globale Hirnatrophie, fortgeschrittene Makroangiopathie.
- Therapiebeginn mit Risperidon und Pipamperon
Epikrise
Herr /Frau XX wurde vom KV-Dienst eingewiesen und rettungsdienstlich in die Klinik gebracht. Die Eigenanamnese war aufgrund einer Verwirrtheit bei Aufnahme nicht Ziel führend und sicher zu erheben, fremdanamnestisch (Tochter) fühle sich der Patient bereits seit dem Vortag schlechter, er würde viel husten und sei neuerdings verwirrt.
Während des Aufenthaltes zeigte sich Herr /Frau XX zunehmend desorientiert und verwirrt. Die CT-Untersuchung des Neurocraniums ergab keinen Anhalt für eine frische Ischämie oder Blutung bei einer deutlichen bifrontoparietotemporal betonten globalen Hirnatrophie und einer deutlichen Makroangiopathie. Im neurologischen Konsil bestätigt sich eine deutliche Orientierungsstörung, DD aggraviert durch die Anämie, DD auch durch die Opiattherapie. Bei Fehlen von Schmerzen beendeten wir die Therapie mit Tilidin/Naloxon, schließlich auch die Therapie mit Metamizol. Herr /Frau XX erhielt Kranken- und Atemgymnastik, außerdem begannen wir eine Therapie mit Risperidon und Pipamperon. Hierunter war er in der Regel gut führbar, insbesonders morgendlich war eine anhaltende Desorientiertheit zu beobachten. In Absprache mit den Angehörigen des Patienten/in konnten wir eine Aufnahme in die Pflegeeinrichtung XX organisieren.
Medikament
- Risperidon 0,5 mg 1-0-0
- Pipamperon 5ml=20mg 1-1-1
