Patientenvorstellung Musterformulierungen – Vorbereitung FSP

 

 

 

 

Patientenvorstellung Musterformulierungen

 

Wenn wir Aussagen des Patienten/der Patientin wiedergeben, so verwenden wir in der Regel den Konjunktiv I. Ist die Form des Konjunktivs I jedoch identisch mit dem Präsens Indikativ, so wird der Konjunktiv II verwendet.

 

Beispiel: Die Patientin berichtete, die Schmerzen würden in den linken Arm ausstrahlen. (strahlen in den linken

Arm aus = identisch mit Indikativ Präsens.)

 

Es gibt jedoch sprachliche Mittel, mit denen wir den Gebrauch des Konjunktivs vermeiden können. Beispiele:

 berichten über; sich vorstellen mit…..Schmerzen; beschreiben als (beschreibt die Schmerzen als….)

 Laut + Dativ + Indikativ – Laut dem Patienten ist ….aufgetreten.

 Dativ zufolge + Indikativ – Dem Patienten zufolge sind die Schmerzen am Abend aufgetreten.

 

 

Beispielsätze

1. Eine/Ein… jährige(r) Patient(in) stellt sich wegen seit … plötzlich/langsam aufgetretener Schmerzen (rechts)

 

vor.

 

2. Die Schmerzen  seien nach (einer fetthaltigen Mahlzeit) aufgetreten  und würden(nirgendwohin)/in (den

 

Rücken/den linken Arm…/die rechte Schulter )ausstrahlen.

 

3. (Zunächst/vor … Tagen ) habe sie/er die Schmerzen in ( im Epigastrium) verspürt, dann seien sie ( seit … ) in (

 

den rechten Unterbauch/die linke Seite) gewandert.

 

4. Auf genaues Nachfragen beschrieb Frau/Herr… die Schmerzen als sehr stark

 

(gürtelförmig/kolikartig/stechend/brennend/dumpf/ziehend).

 

5. Laut dem Patienten/der Patientin haben sich die Schmerzen (im Verlauf der Zeit)/ (bei/mit/durch … )

 

verschlimmert. Sie/Er habe jedoch keine bestimmten Auslöser für die Schmerzen bemerkt.

 

6. Es sei ihr/ihm (nicht) gelungen, den Schmerz mit (warmen Wickeln) zu lindern./Die Schmerzen seien (nach einer Weile) unter der Einnahme von …. abgeklungen,(aber sie seien seit etwa … verstärkt wieder aufgetreten).
7. Die Einnahme von Paracetamol und lbuprofen würde eine vorübergehende Linderung herbeiführen. (führe….herbei)
8. Des Weiteren berichtet der Patient, die Schmerzen seien von( hohem) Fieber/Übelkeit/Schüttelfrost) begleitet.(Erbrochen habe sie/er aber nicht)./ (Fieber habe sie/er nicht gehabt)./ (Er/sie habe eine Temperatur von … gemessen).
9. Erbrechen wird auf Nachfrage verneint, allerdings glaubt sie, Fieber zu haben

 

10. Sie/Er berichtet über eine unbeabsichtigte /von selbst erfolgte, deutliche Gewichtsabnahme von (ca. …kg in … Monaten).
11. Zudem habe sie/er an Gewicht (verloren/zugenommen).

 

12. Auf sein Körpergewicht habe er nicht geachtet.

 

13. Das Gewicht sei stabil.

 

14. Der Appetit sei unverändert gut.

 

15. Ansonsten ist die vegetative Anamnese unauffällig.

 

16. Vor… Monaten/Tagen habe sie/er schon ähnliche Schmerzen (häufig) verspürt, damals seien die Schmerzen jedoch weniger stark gewesen.

 

17. An Vorerkrankungen ist/sind ..(r DM, e Hypertonie)…. bekannt.( DM / Hypertonie) ist mit (Insulin /Enalapril/…)

 

gut behandelt/eingestellt.

 

18. Bezüglich (der aktuellen Beschwerden) nehme sie/er… ein.

 

19. An Vorerkrankungen sind ein( Diabetes mellitus Typ 2) bekannt, der mit (Metfomin) eingestellt ist, sowie eine

 

(Hypercholesterinämie), die mit (Sinwastatin) behandelt wird.

 

20. Sie/Er ist vor … wegen einer(…Fraktur)/einer (…entzündung) operiert worden.

 

21. Im Alter von 20 Jahren sei er am Blinddarm operiert worden

 

22. Dem Patienten/Der Patientin wurde vor …. (die Gallenblase) entfernt.Ansonsten sei sie/er immer kerngesund gewesen.
23. …., dass sich der Patient vor (… Jahren) bei (koronarer 3-Gefäßerkrankung) einer (Bypass)-Operation unterziehen musste.
24. Abgesehen von einer/einem …. sind keine wesentlichen VE bekannt.

 

25. Die Frage nach Vorerkrankungen wurde verneint.

 

26. Außer (einem oralen Kontrazeptivum/…) nehme sie/er keine Medikamente regelmäßig ein.

 

27. Ihr/Ihm sei keine Allergie bekannt.

 

28. Geraucht habe er nie.

 

29. Sie/Er rauche seit ca…. Jahren etwa …… Zigaretten/ eine Schachtel Zigaretten pro Tag und trinke etwa …. pro

 

Tag / nur gelegentlich, zu festlichen Anlässen, Alkohol. (eine Flasche Bier oder ein Glas Wein)

 

30. Familienanamnestisch ist/sind mütterlicherseits…. und väterlicherseits …. zu erwähnen.

 

31. Auf gezielte Nachfrage berichtet er, dass sein Vater an (einer Herzschwäche) gelitten habe und im Alter von (

 

45 Jahren) plötzlich und unerwartet  verstorben sei.

 

32. Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf ….. aus.

 

33. Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf …. hin.

 

34. Als Diffentialdiagnosen kommen 1- … 2-… 3-…..in Betracht.

 

35. Das Fehlen von …. spricht gegen …..

 

36. Als erste Maßnahme würde ich gern den Patienten/die Patientin körperlich untersuchen. Zur Sicherung der

 

Verdachtsdiagnose sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:

 

37. Sollte sich der Verdacht auf …. bestätigen, empfiehlt sich eine Therapie mit (einem Spasmolytikum und einem

 

Analgetikum gegen die Schmerzen).

 

Allgemein:

o .. fühle sich körperlich schwach und müde.

o … klagt über Antrieblosigkeit(Lethargie) und  Abgeschlagenheit(fatigue)

o .. dass sie sich seit (einem halben Jahr) abgeschlagen fühle und 6kg an Gewicht verloren habe.

o …,dass er seit einiger Zeit unter morgendlichen Kopfschmerzen leide.

o Er sei mehrfach kollabiert.

o Eine beim Hausarzt durchgeführte Stuhlprobe sei negativ gewesen.

o Ein Engegefühl in der Brust, Bewusstseinsverlust oder Schwindel seien noch nie aufgetreten.

o Er leide unter nächtlichem Schwitzen.

o Ohnmächtig geworden sei sie noch nie.

o letzte Woche habe sie mehrfach das Bewusstsein verloren.

o Ihr sei „schwarz vor Augen“ geworden.

 

o Die Finger seien zeitweise geschwollen und überwärmt.

o Beim Gehen verspüre er nach einer Strecke von( 75 )Metern einen brennenden  Schmerz in der (rechten) Wade, der

nach (150) Metern so stark werde, dass er stehen bleiben müsse.

o Die Beschwerden würden dann nachlassen, aber beim Weitergehen nach kurzer Zeit erneut auftreten.

 

 

Herz

oEr habe vor etwa … Wochen bei einer kleinen Wanderung erstmalig Schmerzen und ein Druckgefühl in der Brust verspürt.

o… eine neu aufgetretene belastungsabhängige Atemnot, v.a. beim Treppensteigen.

oNachts müsse er/sie mehrmals zur Toilette.

oIhm/ihr sei aufgefallen, dass die Füße angeschwollen seien.

oNeuerdings habe er außerdem Beinödeme und er müsse nachts mehrfach Wasser lassen.

 

 

Pneumonie

o… stellt sich wegen eines seit … Tagen bestehenden produktiven Hustens mit (gelblich-bräunlichem) Auswurf vor.

o…  Dabei seien ihr/ihm Blutfäden in Sputum aufgefallen, die sie/ihn sehr beunruhigen würden.

oWenn er tief einatme, verspüre er einen (rechtsbetonten, stechenden Schmerz) im Brustkorb.

oIn den letzten … Wochen sei es zudem vermehrt zu Husten mit gelegentlichem Auswurf.

oDer Patient berichtet über einen seit Langem bekannten chronischen Husten und morgendliche

Dyspnoeattacken.

oDas Sputum habe sich zuletzt gelblich-grün verfärbt.

 

 

Magen-Darm

oSeit dem Vorabend bestünden wässrige, übel riechende Durchfälle mit krampfartigen Bauchschmerzen.

oEr/Sie habe seit… Stuhlunregelmäßigkeiten im Sinne von Durchfällen und Obstipation bemerkt.

oEr habe zudem Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Diarrhö und Obstipation bemerkt.

oBei den letzten Toilettengängen seien ihm/ihr dunkelrote Blutspuren im Stuhl aufgefallen, die sie/ihn sehr beunruhigen würden.

oDie Durchfälle seien nicht blutig, sondern eher von schleimiger Konsistenz und würden etwa … mal täglich

auftreten.

o… klagt über eine erhöhte Stuhlfrequenz/ 2-maliges Erbrechen.

oEr habe plötzlich größere Mengen frisches Blut erbrochen.

oEr habe mehrfach Stuhl mit Blutbeimengungen abgesetzt.

 

 

Nieren

orechtsseitige Flankenschmerzen

oSie/Er trinke auffällig viel und würde ständig die Toilette aufsuchen.

oseit (ein paar) Tagen habe er kaum Wasser gelassen

oAuch die Augenlider seien besonders morgens nach dem Aufstehen deutlich geschwollen.

oAußerdem klagt der Patient über Brennen beim Wasserlassen.

 

 

Blut

o,dass er sich eine tiefe Schnittwunde des linken Zeigefingers zugezogen habe und dabei viel geblutet habe.

oEr berichtet, dass er schon bei leichtem Anstoßen einer Körperpartie zu „blauen Flecken“ neige und ihm häufiger

„kleine rote Punkte“ beider Füße und der Unterschenkel aufgefallen seien.

 

Noxen

oDer Nikotinkonsum liege seit ca. 2 Jahren bei etwa 10 Zigaretten/Tag.

oVor (15 Jahren) habe er aufgehört zu rauchen (15 py).

oDen Zigarettenkonsum habe er  vor (15 Jahren) eingestellt, davor habe er viel geraucht (etwa 40 py).

 

 

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