TEIL 3 Dokumentation – Vorbereitung FSP medizin
TEIL 3 Dokumentation – Vorbereitung FSP medizin
Aktuelle Beschwerden bei Aufnahme / Schmerzen |
| MIT + Dativ
Herr Klaus stellte sich mit seit dem Vorabend (bestehenden/rezidivierenden/progredienten), (plötzlich/langsam) aufgetretenen, (drückenden, stechenden, brennenden, ziehenden, dumpfen) (Kopf-/ Thorax-/ Abdominal-) schmerzen vor. /Schmerzen im/in der (re. / li.) (Oberbauch/ Unterbauch/ oberen Extremität (Oberarm/Unterarm) / unteren Extremitäten (Oberschenkel/ Unterschenkel) |
| WEGEN + Genitiv
Herr Klaus stellte sich wegen seit gestern bestehender, drückender, progredienter, koligartiger Schmerzen im Mesogastrium links vor. |
| Dem Patienten / der Patientin zufolge würden die Schmerzen in das linke Bein ausstrahlen.
Dem Patienten / der Patientin zufolge seien die Schmerzen vom Mesogastrium in den rechten Unterbauch gewandert. Dem Patienten / der Patientin zufolge würden die Schmerzen aber weder ausstrahlen noch wandern. |
| Die Schmerzen seien lageabhängig/atemabhängig/nahrungsabhängig/belastungsabhängig.
Auβerdem gibt er/sie an, dass die Schmerzen beim Treppensteigen/bei der Gartenarbeit (bei + Tätigkeit) auftreten würden.
Der Patient / Die Patientin berichtet, dass die Schmerzen persistierend seien / und dass er/sie ähnliche Beschwerden früher schon einmal gehabt habe. Die Frage nach ähnlichen vorherigen Beschwerden wurde verneint. |
| Wenn er/sie sich nach vorne beuge, gehe es ihm / ihr besser/ schlimmer.
Wenn er/sie auf dem Rücken liege, würden die Schmerzen ausgelöst. Er/sie berichtet, dass die Schmerzen durch die Einnahme von fettreichem Essen ausgelöst würden. Er/sie berichtet, dass die Schmerzen nach dem Essen (postprandial) auftreten würden. |
| Darüber hinaus habe er/sie dagegen keine Medikamente eingenommen.
Die Einnahme von Ibuprofen 400mg habe keine Linderung der Symptomatik gebracht. / Die Einnahme von Ibuprofen 400mg habe die Schmerzen verstärkt. |
| Die Schmerzintensität wurde mit 8/10 auf der Schmerzskala bewertet.
Der Patient bewertete die Schmerzen mit 8/10 auf der Schmerzskala. |
| Ferner sind dem Patienten / der Patientin folgende Symptome aufgefallen: |
| Zudem berichtete er / sie über Inappetenz, Völlegefühl und Nachtschweiß. |
| Darüber hinaus sagte er/sie // beschwerte er/sie sich über |
| Des Weiteren klagte er/sie über seit 4 Wochen bestehende, belastungsabhängige Dyspnoe, Müdigkeit und Leistungsminderung. |
| Er/sie fügte hinzu, dass sich die Schmerzen im Verlauf der Zeit verbessert/verschlechtert hätten. |
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Schmerzen nach Lokalisation |
| P.m. XY (Das Punctum maximum) |
| Abdominalschmerzen = Bauchschmerzen
Thoraxschmerzen = Brustschmerzen Zephalgie = Kopfschmerzen Dorsalgie = Rückenschmerzen (in der Mitte des Rückens) Lumbalgie = Hexenschuss/Ischias Zervikalgie = Nackenschmerzen Flankenschmerzen = Schmerzen in der Flanke Leistenschmerzen = Schmerzen in der Leiste Extremitätenschmerzen = Gliederschmerzen
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| Symptome – zeitlicher Verlauf |
| akut = plötzlich
chronisch = lang andauernd episodisch = ab und zu foudroyant = extrem schnell intermittierend = mit Unterbrechungen paroxysmal = anfallartig progredient/progressiv rezidivierend = wiederkehrend schubförmig = in Schüben verlaufend subakut = ein mittleres Tempo des Krankheitsverlaufes
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| Vorerkrankungen + Operationen |
| Bei dem Patienten/bei der Patientin seien folgende Vorerkrankungen und Operationen bekannt:
– aHT (Arterielle Hypertonie) seit 5 J. – Dyslipidämie seit 20 J. – Z.n. LWS-Diskusprolaps vor 2 J., durch Gymnastik behandelt
Vor 2 Jahren sei er/sie aufgrund eines Nierenkarzinoms operiert worden. Bei dem Patienten/bei der Patientin sei eine Appendektomie durchgeführt worden.
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| Medikamente |
| Substanz, Dosierung, Zeitpunkt der Gabe = Omeprazol 20 mg 1-0-1 |
| – Enalapril 5mg 1-0-0
– Simvastatin 20mg 0-0-1 – Ibuprofen 400mg b.B. – Movicol Pulver b.B.
Der Patient gab an, keine Dauermedikamente einzunehmen.
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| Allergien |
| Amoxicillinallergie (Erythem) |
| Birkenpollenallergie (allergische Rhinokonjunktivitis) |
| Fructoseintoleranz (Diarrhö) |
| Vegetative Anamnese |
| Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf gelegentliche Obstipation.
In der vegetativen Anamnese zeigte sich Nachtschweiß, Inappetenz sowie Insomnie in Form von Durchschlafstörung. |
| Er/sie berichtete über Gewichtsverlust/Gewichtszunahme von 5 kg innerhalb 2 Monate. |
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Genussmittel / Drogen |
| Nikotinabusus: 10 Zig./Tag seit 14 Jahren (7 PY) |
| Alkoholkonsum: 1 Glas Wein/Woche. |
| Drogenkonsum wird verneint.
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| Familienanamnese |
| In der Familienanamnese fanden sich:
– Kolonkarzinom beim Vater, Z. n. Teilresektion 2013 – V.a. Herzinsuffizienz bei der Mutter – Bruder: „Herzprobleme“ (Benutze die Anführungszeichen, wenn die Aussage unklar ist.)
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| Sozialanamnese |
| Verkäuferin (stehende Tätigkeit), ledig, keine Kinder, lebe allein.
Berufstätig als Automechaniker, verwitwet, lebe mit seiner Tochter. Rentner, ehemaliger Kaufmann, verheiratet, keine Kinder. |
| ledig, verlobt, verheiratet, geschieden, verwitwet, getrennt |
| Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnosen |
| Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf einen Myokardinfarkt hin. |
| Differenzialdiagnostisch kommen Cholezystolithiasis und chronische Pankreatitis in Betracht.
(2 Differentialdiagnosen sind genug!) |
| Weiteres Vorgehen und Therapie |
| Zur weiteren Abklärung würde ich folgende Untersuchungen empfehlen:
– körperliche Untersuchung – Labordiagnostik (D-Dimere, …) – Gastroskopie |
| Sollte sich der Verdacht bestätigen, würden folgende therapeutische Maßnahmen in Betracht kommen:
– Schonung, Kühlung – antibiotische Therapie. |
