Medizin / Vorbereitung FSP

TEIL 3 Dokumentation – Vorbereitung FSP [ Medizin ]

TEIL 3 Dokumentation – Vorbereitung FSP medizin

TEIL 3 Dokumentation - Vorbereitung FSP medizin

TEIL 3 Dokumentation – Vorbereitung FSP medizin

 

Aktuelle Beschwerden bei Aufnahme / Schmerzen

MIT + Dativ

Herr Klaus stellte sich mit seit dem Vorabend (bestehenden/rezidivierenden/progredienten),  (plötzlich/langsam) aufgetretenen, (drückenden, stechenden, brennenden, ziehenden, dumpfen) (Kopf-/ Thorax-/ Abdominal-) schmerzen vor.

/Schmerzen im/in der (re. / li.) (Oberbauch/ Unterbauch/ oberen Extremität (Oberarm/Unterarm) / unteren Extremitäten (Oberschenkel/ Unterschenkel)

WEGEN + Genitiv

Herr Klaus stellte sich wegen seit gestern bestehender, drückender, progredienter, koligartiger Schmerzen im Mesogastrium links vor.

Dem Patienten / der Patientin zufolge würden die Schmerzen in das linke Bein ausstrahlen.

Dem Patienten / der Patientin zufolge seien die Schmerzen vom Mesogastrium in den rechten Unterbauch gewandert.

Dem Patienten / der Patientin zufolge würden die Schmerzen aber weder ausstrahlen noch wandern.

Die Schmerzen seien lageabhängig/atemabhängig/nahrungsabhängig/belastungsabhängig.

Auβerdem gibt er/sie an, dass die Schmerzen beim Treppensteigen/bei der Gartenarbeit

(bei + Tätigkeit) auftreten würden.

 

Der Patient / Die Patientin berichtet, dass die Schmerzen persistierend seien / und dass er/sie ähnliche Beschwerden früher schon einmal gehabt habe.

Die Frage nach ähnlichen vorherigen Beschwerden wurde verneint.

Wenn er/sie sich nach vorne beuge, gehe es ihm / ihr besser/ schlimmer.

Wenn er/sie auf dem Rücken liege, würden die Schmerzen ausgelöst. Er/sie berichtet, dass die Schmerzen durch die Einnahme von fettreichem Essen ausgelöst würden.

Er/sie berichtet, dass die Schmerzen nach dem Essen (postprandial) auftreten würden.

Darüber hinaus habe er/sie dagegen keine Medikamente eingenommen.

Die Einnahme von Ibuprofen 400mg habe keine Linderung der Symptomatik gebracht. / Die Einnahme von Ibuprofen 400mg habe die Schmerzen verstärkt.

Die Schmerzintensität wurde mit 8/10 auf der Schmerzskala bewertet.

Der Patient bewertete die Schmerzen mit 8/10 auf der Schmerzskala.

Ferner sind dem Patienten / der Patientin folgende Symptome aufgefallen:
Zudem berichtete er / sie über Inappetenz, Völlegefühl und Nachtschweiß.
Darüber hinaus sagte er/sie    //    beschwerte er/sie sich über
Des Weiteren klagte er/sie über seit 4 Wochen bestehende, belastungsabhängige Dyspnoe, Müdigkeit und Leistungsminderung.
Er/sie fügte hinzu, dass sich die Schmerzen im Verlauf der Zeit verbessert/verschlechtert hätten.
 

Schmerzen nach Lokalisation

P.m. XY (Das Punctum maximum)
Abdominalschmerzen = Bauchschmerzen

Thoraxschmerzen = Brustschmerzen

Zephalgie = Kopfschmerzen

Dorsalgie = Rückenschmerzen (in der Mitte des Rückens)

Lumbalgie = Hexenschuss/Ischias

Zervikalgie = Nackenschmerzen

Flankenschmerzen = Schmerzen in der Flanke

Leistenschmerzen = Schmerzen in der Leiste

Extremitätenschmerzen = Gliederschmerzen

 

Symptome – zeitlicher Verlauf
akut = plötzlich

chronisch = lang andauernd

episodisch = ab und zu

foudroyant = extrem schnell

intermittierend = mit Unterbrechungen

paroxysmal = anfallartig

progredient/progressiv

rezidivierend = wiederkehrend

schubförmig = in Schüben verlaufend

subakut = ein mittleres Tempo des Krankheitsverlaufes

 

Vorerkrankungen + Operationen
Bei dem Patienten/bei der Patientin seien folgende Vorerkrankungen und Operationen bekannt:

–          aHT (Arterielle Hypertonie) seit 5 J.

–          Dyslipidämie seit 20 J.

–          Z.n. LWS-Diskusprolaps vor 2 J., durch Gymnastik behandelt

 

Vor 2 Jahren sei er/sie aufgrund eines Nierenkarzinoms operiert worden.

Bei dem Patienten/bei der Patientin sei eine Appendektomie durchgeführt worden.

 

Medikamente
Substanz, Dosierung, Zeitpunkt der Gabe = Omeprazol 20 mg 1-0-1
–          Enalapril 5mg 1-0-0

–          Simvastatin 20mg 0-0-1

–          Ibuprofen 400mg b.B.

–          Movicol Pulver b.B.

 

Der Patient gab an, keine Dauermedikamente einzunehmen.

 

Allergien
Amoxicillinallergie (Erythem)
Birkenpollenallergie (allergische Rhinokonjunktivitis)
Fructoseintoleranz (Diarrhö)
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf gelegentliche Obstipation.

In der vegetativen Anamnese zeigte sich Nachtschweiß, Inappetenz sowie Insomnie in Form von Durchschlafstörung.

Er/sie berichtete über Gewichtsverlust/Gewichtszunahme von 5 kg innerhalb 2 Monate.
 
 

Genussmittel / Drogen

Nikotinabusus: 10 Zig./Tag seit 14 Jahren (7 PY)
Alkoholkonsum: 1 Glas Wein/Woche.
Drogenkonsum wird verneint.

 

Familienanamnese
In der Familienanamnese fanden sich:

–          Kolonkarzinom beim Vater, Z. n. Teilresektion 2013

–          V.a. Herzinsuffizienz bei der Mutter

–          Bruder: Herzprobleme (Benutze die Anführungszeichen, wenn die Aussage unklar ist.)

 

Sozialanamnese
Verkäuferin (stehende Tätigkeit), ledig, keine Kinder, lebe allein.

Berufstätig als Automechaniker, verwitwet, lebe mit seiner Tochter.

Rentner, ehemaliger Kaufmann, verheiratet, keine Kinder.

ledig, verlobt, verheiratet, geschieden, verwitwet, getrennt
Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnosen
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf einen Myokardinfarkt hin.
Differenzialdiagnostisch kommen Cholezystolithiasis und chronische Pankreatitis in Betracht.

(2 Differentialdiagnosen sind genug!)

Weiteres Vorgehen und Therapie
Zur weiteren Abklärung würde ich folgende Untersuchungen empfehlen:

–          körperliche Untersuchung

–          Labordiagnostik (D-Dimere, …)

–          Gastroskopie

Sollte sich der Verdacht bestätigen, würden folgende therapeutische Maßnahmen in Betracht kommen:

–          Schonung, Kühlung

–          antibiotische Therapie.

 

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